WNIOSEK

o przyznanie dofinansowania ze środków DS 2017 na zadania służące
rozwojowi młodych naukowców oraz uczestników studiów doktoranckich
(formularz dla doktorantów)

1. Wnioskodawca	
Imię i nazwisko:		
Data urodzenia:		
Telefon kontaktowy:		
Adres e-mail:		
Tytuł zawodowy 
i data jego uzyskania:		
Dyscyplina:	 językoznawstwo    literaturoznawstwo     kulturoznawstwo	
Data podjęcia studiów doktoranckich:		
Potwierdzenie uczestnictwa w studiach doktoranckich przez kierownika studiów doktoranckich: 		
2. Miejsce realizacji	
Wydział / Instytut:		
3. Informacja o udziale w poprzednich konkursach	TAK/NIE – proszę zaznaczyć właściwe; jeśli TAK:	
Tytuł projektu lub temat badawczy:		
Okres realizacji projektu:		
Wysokość otrzymanej dotacji:		
Kwota wykorzystanej dotacji:		
4. Tytuł projektu/temat badawczy: 		
Promotor / kierownik zespołu badawczego:		
Opinia promotora/ kierownika zespołu badawczego na temat zasadności wniosku:		
Potwierdzona przez promotora informacja o otwarciu przewodu doktorskiego, temacie rozprawy oraz stopniu jej zaawansowania:		
Podpis promotora / kierownika zespołu badawczego:		
5. OPIS  MERYTORYCZNY PROJEKTU:

	
6. KOSZTORYS PROJEKTU (w zł):	
Rodzaj wydatków	Kwota wnioskowana	
1. materiały, odczynniki, przedmioty nietrwałe 
(w tym książki, czasopisma, elektroniczne bazy danych)		
2. aparatura naukowa		
3. usługi obce (wymienić jakie)		
4. publikacje (kalkulacja/koszt druku)		
5. wyjazdy zagraniczne w tym kongresy, kwerendy i badania
terenowe (kosztorys wyjazdu, potwierdzenie uczestnictwa/zaproszenie, tytuł wystąpienia)		
6. umowy cywilno-prawne (umowy o dzieło i zlecenia – 
tylko dla osób niezatrudnionych w UJ, tj. doktorantów lub 
studentów)*		
RAZEM:
		
Data i podpis wnioskodawcy:		
Data i podpis kierownika jednostki (dysponenta środków finansowych):		
*Wynagrodzenie takie może być zaplanowane również wtedy, gdy doktorant jest kierownikiem projektu.

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że powyżej wnioskowane środki nie są przeznaczone na realizację tematu finansowanego z innych źródeł, w tym z grantów.

	

							………………………………………………………….
								Podpis wnioskodawcy

Załączniki:

1)	W przypadku projektów, których realizacja przewiduje czynny udział w konferencji do wniosku musi zostać dołączone potwierdzenie przyjęcia referatu oraz informacja od organizatora o wysokości opłaty konferencyjnej.
2)	Jeżeli dokumenty związane z merytorycznym uzasadnieniem projektu (potwierdzenie przyjęcia referatu na konferencję, tytuł wystąpienia wnioskodawcy w programie konferencji) są w języku innymi niż język polski lub język angielski, powinny zostać przetłumaczone na język polski. Zgodność tłumaczenia musi zostać potwierdzona przez opiekuna naukowego lub kierownika zespołu badawczego.
3)	W przypadku wyjazdu zagranicznego – wypełniony wniosek wyjazdowy dostępny na stronie BWM UJ (http://www.uj.edu.pl/nauka/wspolpraca-miedzynarodowa/procedury-wyjazdowe), podpisany przez kierownika jednostki (dysponenta środków finansowych) w miejscu "Zgoda Dyrektora Instytutu/Kierownika Katedry".
Po rozstrzygnięciu konkursu i odebraniu decyzji o przyznanym dofinansowaniu należy najpóźniej 14 dni przed wyjazdem poinformować Dziekanat, że na w/w wniosku nie ma zmian, a następnie podjąć dalsze kroki, zgodnie z procedurami obowiązującymi na UJ, tj. złożyć wniosek do podpisu Pani Dziekan i Pana Rektora.
4)	W przypadku publikacji – recenzja wydawnicza oraz potwierdzenie przez kierownika jednostki (dysponenta środków finansowych) faktu ukończenia pracy (na podstawie wydruku i/lub wersji elektronicznej). 

Na podstawie ………………………………………………………………………………… potwierdzam ukończenie pracy, o której finansowanie ubiega się wnioskodawca.

								………………………………………………………….
								        Podpis kierownika jednostki